Nesta seção, você encontra duas opções para o Modelo de Solicitação de Relatório Médico. Você pode visualizar o modelo ou preencher o formulário online diretamente em nossa plataforma:
Exemplo
[Nome do Médico]
[Especialidade]
[Endereço do consultório ou hospital]
[Telefone do consultório]
[E-mail do consultório]
[Solicitante]
[Nome da empresa ou pessoa]
[Endereço do solicitante]
[Telefone do solicitante]
[E-mail do solicitante]
Este documento serve para solicitar um relatório médico detalhado, a ser utilizado para [inserir a finalidade, como avaliação médica, perícia, etc.].
O relatório deve abranger informações sobre o paciente, incluindo [nome completo, idade, número de identificação e histórico médico relevante].
Solicita-se que o relatório contenha as seguintes informações: [diagnóstico, tratamentos realizados, prognóstico e orientações médicas].
O relatório deverá ser enviado até [data limite], para que possamos dar continuidade ao processo necessário.
Declaro que obtive o consentimento do paciente para a liberação das informações solicitadas neste relatório.
Anexo a este documento, segue a autorização assinada pelo paciente para o fornecimento das informações médicas necessárias.
[Assinatura]
[Nome do Solicitante]
[Nome do Médico]
[Especialidade]
[Endereço do consultório ou hospital]
[Telefone do consultório]
[E-mail do consultório]
[Solicitante]
[Nome da empresa ou pessoa]
[Endereço do solicitante]
[Telefone do solicitante]
[E-mail do solicitante]
Solicito formalmente a emissão de um relatório médico que contenha as informações sobre [descrever a condição médica ou situação].
O relatório deve incluir detalhes suficientes para a compreensão completa da situação do paciente, tais como [informações relevantes sobre a saúde do paciente].
É imprescindível que o relatório mencione [fases de tratamento, reações a medicamentos e recomendações futuras].
Favor enviar o relatório até [data], a fim de atender às necessidades de [contexto ou situação].
Confirmo que a confidencialidade das informações do paciente será mantida em total conformidade com a legislação vigente.
Junto a esta solicitação, segue a documentação necessária, incluindo [exibir documentos que acompanham a solicitação].
[Assinatura]
[Nome do Solicitante]
Por favor, preencha o formulário abaixo para criar a Modelo de Solicitação de Relatório Médico. Todos os campos devem ser preenchidos para garantir a clareza e a completude da solicitação. Fornecemos exemplos para guiar você em cada etapa. Modelo de Solicitação de Relatório Médico 1. Dados do Solicitante 2. Dados do Médico Responsável 3. Informações do Paciente 4. Motivo da Solicitação 5. Descrição do Relatório 6. Prazo para Emissão do Relatório 7. Forma de Entrega do Relatório 8. Dados para Contato 9. Declaração de Veracidade 10. Aceitação dos Termos 11. Assinaturas
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